Krpeljski encefalitis (KE) je virusna infekcija centralnog nervnog sistema ljudi koja se prenosi ubodom zaraženog krpelja iz porodice Ixodes.

ETIOLOGIJA

Virus KE pripada rodu Flavivirusa i obuhvata tri podtipa:

• zapadni (evropski), koji je dominantan u ruralnim i šumovitim oblastima centralne, istočne i severne Evrope, prenosi ga krpelj Ixodes ricinus;

• sibirski, prisutan u azijskom delu Ruske Federacije i severnoj Aziji, prenosi ga krpelj Ixodes persulcatus; i

• dalekoistočni, endemizovan u dalekoistočnim delovima Rusije i u šumovitim oblastima Kine i Japana, prenosi ga najčešće krpelj Ixodes persulcatus.

Sva tri podtipa kocirkulišu u Baltičkom regionu, Evropskom delu Ruske federacije i u Sibiru.

REZERVOAR ZARAZE

Rezervoar zaraze su uglavnom sitni glodari. Takozvani domaćini indikatori cirkulacije virusa, koji omogućavaju razmnožavanje krpelja, obuhvataju različite vrste divljih i domaćih vrsta sisara (lisice, slepi miševi, zečevi, jeleni, divlje svinje, ovce, krave, koze i slično). Ljudi su slučajni domaćini, sa kojih se infekcija ne prenosi dalje (dead-end hosts ili slepi domaćini).

VEKTOR

Glavni vektor KE uzrokovanog zapadnim podtipom virusa je krpelj Ixodes ricinus .

PUTEVI PRENOŠENjA

Bolest se na ljude prenosi ubodom zaraženog krpelja, međutim u endemskim područjima do zaražavanja može doći i kao posledica konzumiranja mleka i mlečnih proizvoda poreklom od zaraženih životinja (krave, koze).

Registrovano je i zaražavanje ljudi preko uboda kontaminiranom iglom ili aerosolom u laboratorijskim uslovima.

PERIOD INKUBACIJE I KLINIČKA SLIKA

Period inkubacije prosečno iznosi 7 dana, ali su opisani slučajevi kod kojih je inkubacija trajala i 28 dana. Period inkubacije kod alimentarnog načina zaražavanja obično je kraći, i iznosi oko 4 dana.

Bolest kod dve trećine osoba zaraženih zapadnim (evropskim) podtipom virusa protiče asimptomatski. Klinički ispoljena bolest obično ima bifazni tok: prva faza podrazumeva nespecifične simptome, a zatim sledi afebrilni period kao uvod u drugu fazu bolesti (javlja se kod 20-30% inficiranih), kada dominiraju simptomi zahvaćenosti centralnog nervnog sistema (meningoenefalitis, mijelitis ili paraliza). Letalitet iznosi 0,5-2%, a teške neurološke sekvele javljaju se kod 10% obolelih. Kod dece druga faza bolesti najčešće protiče u vidu meningitisa, dok kod osoba u uzrastu preko 40 godina postoji povišen rizik od razvoja encefalitisa. Kod obolelih osoba u uzrastu 60 i više godina registruje se veća smrtnost i češća pojava dugotrajnih sekvela nakon preležane infekcije.

Infekcija uzrokovana dalekoistočnim podtipom virusa karakteriše se težom kliničkom slikom, letalitetom do 35% i češćom pojavom teških neuroloških sekvela.

Sibirski podtip izaziva lakšu formu bolesti, letalitet iznosi od 1-3%, ali sa tendencijom razvoja prolongirane, hronične infekcije.

Imajući u vidu da klinička forma bolesti nema strogo specifične simptome, neophodna je laboratorijska potvrda.

PERIOD ZARAZNOSTI, OSETLjIVOST I OTPORNOST

Bolest se ne prenosi interhumano.

Grupe pod povećanim rizikom zaražavanja su osobe koje bilo profesionalno, bilo rekreativno, borave u prirodi (lovci, ribolovci, kamperi, šumari, vojnici na obuci, poljporivrednici).

Ne postoji specifična terapija obolelih od KE, ali na raspolaganju je specifična mera prevencije u vidu inaktivisane vakcine.

EPIDEMIOLOŠKA SITUACIJA KE U EVROPI

Godišnje se registruje približno 10.000 do 12.000 kliničkih slučajeva KE širom Evrope i Azije, ali se veruje da postoji značajna podregistracija. Čak i u najteže pogođenim područjima, oboljenje je obično ograničeno na šumovite predele. Pojedine zemlje, kao na primer Nemačka, imaju definisane zone rizika na okružnom nivou, bazirano na broju prijavljenih kliničkih slučajeva.

Poslednjih decenija broj humanih slučajev KE u endemskim oblastima je u porastu, a endemska područja se šire prema severu i na veću nadmorsku visinu, što je posledica globalnih klimatskih i socio-ekonomskih promena, ali i boljeg prijavljivanja i unapređene dijagnostike. Trenutno najvišu stopu incidencije kliničkih slučajeva KE beleže Baltičke države, Slovenija i Ruska federacija. U toku 2009. godine nacionalna stopa incidencije na 100.000 populacije iznosila je 10,40 u Estoniji, 7,50 u Latviji, 6,89 u Litvaniji i 9,90 u Sloveniji. Poređenja radi u 2006. godini prosečna vrednost stope incidencije u Ruskoj federaciji iznosila je 2,4. Ostale zemlje u kojima se registruju visoke stope incidencije KE su Češka Republika, Estonija, Nemačka, Mađarska, Latvija, Poljska, Slovenija, Švedska i Švajcarska. Visok obuhvat vakcinacijom u Austriji doveo je do pada stope incidencije, međutim, nevakcinisani putnici u međunarodnom saobraćaju su i dalje u riziku. Evropske zemlje bez ijednog prijavljenog slučaja KE su Belgija, Island, Irska, Luksemburg, Holandija, Portugalija, Španija i Velika Britanija.

USPOSTAVLjANjE NADZORA NAD KRPELjSKIM ENCEFALITISOM U HUMANOJ POPULACIJI NA TERITORIJI REPUBLIKE SRBIJE U SEZONI LETO 2013. GODINE

Osnovni cilj nadzora nad krpeljskim enecfalitisom je otkrivanje slučajeva obolevanja u humanoj populaciji. Podaci o prisustvu uzročnika i vektora ovog oboljenja na teritoriji Republike Srbije neophodni su za preduzimanje odgovarajućih mera prevencije i kontrole.

Prema važećem Zakonu o Zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti („Službeni glasnik RS” 125/04, čl. 14) i Pravilniku o prijavljivanju zaraznih bolesti i drugih slučajeva utvrđenih Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti („Službeni glasnik RS” 98/05, čl. 21), krpeljski encefalitis je oboljenje koje podleže obaveznom prijavljivanju.

Osnovna komponenta sistema nadzora nad krpeljskim encefalitisom u humanoj populaciji na teritoriji naše zemlje bio bi nadzor zasnovan na laboratorijskoj dijagnostici.

SPROVOĐENjE SEZONSKOG NADZORA

S obzirom da do sada nismo imali podatke o prisustvu virusa krpeljskog enecfalitisa, kako u populaciji iksodidnih krpelja, tako ni u populaciji ljudi, nadzor će sprovoditi četiri Regionalna instituta/zavoda za javno zdravlje koji pokrivaju teritoriju grada Beograda, Vojvodine, zapadnog i istočnog dela centralne Srbije:

• Gradski zavod za javno zdravlje Beograd,

• Institut za javno zdravlje Vojvodine,

• Institut za javno zdravlje Kragujevac i

• Institut za javno zdravlje Niš.

IZJZ Srbije obaveštava Regionalne institute/zavode za javno zdravlje o početku sezonskog nadzora nad KE u humanoj populaciji i putem elektronske pošte dostavlja:

• Preporuke za sprovođenje nadzora

• Uput za laboratorijsko ispitivanje slučaja i

• Upitnik za verovatan/potvrđen slučaj obolevanja od KE na osnovu laboratorijskih kriterijuma.

Regionalni zavod/instituti za javno zdravlje dobijenu informaciju dostavljaju Klinici za infektivne i tropske bolesti Kliničkog centra Srbije, Vojvodine, Kragujevca i Niša.

Lekar infektolog postavlja sumnju na obolevanje od krpeljskog encefalitisa u slučaju pojave neuroinvazivnog oblika bolesti (meningitisa, meingoencefalitisa ili encefalitisa nerazjašnjene etiologije), uzima uzorak materijala u skladu sa uputstvom i šalje ga zajedno sa Uputom za slanje uzoraka za laboratorijsko ispitivanje slučaja KE u Referentnu laboratoriju za sifilis, leptospirozu i lajmsku boreliozu IZJZ Republike Srbije, Beograd.

Referentna laboratorija rezultate laboratorijske analize dostavlja lekaru koji je uputio uzorak, teritorijalno nadležnom reginalnom zjz/ ijz i IJZ Srbije.

Po dobijanju rezultata laboratorijske analize, epidemiolog teritorijalno nadležnog regionalnog zjz/ijz popunjava Upitnik za verovatan/potvrđen slučaj KE i dostavlja ga Nacionalnom koordinatoru za zoonoze i vektorske zarazne bolesti IZJZ Srbije Mr sc. med Bojani Grgić, na sledeću mejl adresu: bojana_grgic@batut.org.rs.

Konačno postavljenu dijagnozu obolevanja od krpeljskog encefalitisa nakon laboratorijske potvrde prijavljuje lekar infektolog podnošenjem pojedinačne prijave na obrascu br. 1 u skladu sa Pravilnikom o prijavljivanju zaraznih bolesti i drugih slučajeva utvrđenih Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti, Sl. Gl. RS br. 98/05, član 7, stav 4; dijagnoza MKB 10: A 84.9 zapaljenje mozga uzrokovano virusima koje prenose krpelji, neoznačeno (Encephalitis viralis ixodibus transmissa, non specificata).

Odeljenje za prevenciju i kontrolu zaraznih bolesti IJZ Srbije na osnovu prikupljenih podataka vrši klasifikaciju slučajeva u skladu sa predloženom definicijom slučaja Evropskog centra za kontrolu bolesti, analizu i tumačenje podataka o krpeljskom encefalitisu prikupljenih okviru sezonskog nadzora, o čemu povratno izveštava sve učesnike u prikupljanju podataka kroz Nedeljne, Mesečne i Godišnje izveštaje o kretanju zaraznih bolesti na teritoriji Republike Srbije.

POSTAVLjANjE DIJAGNOZE KE

Dijagnoza krpeljskog encefalitisa se postavlja na osnovu sledećih podataka:

Epidemiološki podaci: boravak u endemskom području, podatak o ubodu krpelja.

Klinički podaci: simptomi nisu karakteristični i najčešće nisu dovoljni za postavljanje dijagnoze.

Laboratorijska dijagnoza: dokazivanje prisustva specifičnih antitela IgM i IgG klase u serumu i likvoru.

Zbog nespecifične kliničke slike krpeljskog encefalitisa definitivna dijagnoza se postavlja na osnovu laboratorijskih rezultata. Laboratorijski rezultati nemaju uticaja na lečenje i uglavnom služe da bi se isključili ostali uzročnici meningoencefalitisa, koji zahtevaju određen terapijski pristup.

U cilju definisanja endemskih područja neophodno je testirati svaki meningitis na prisustvo virusa krpeljskog encefalitisa. Laboratorijski metod izbora je određivanje prisustva antitela IgM i IgG klase na virus krpeljskog encefalitisa ELISA testom. Simptomi od strane centralnog nervnog sistema se obično pojavljuju u periodu od 2 do 4 nedelje nakon uboda zaraženog krpelja, prema tome antitela IgM klase su prisutna prilikom hospitalizacije. Period inkubacije traje od 4-14 dana, antitela IgM klase rastu od druge nedelje od uboda zaraženog krpelja. Titar antitela IgM klase dostiže pik oko 4-te nedelje od uboda, nakon toga nastavlja da opada i nestaje oko 6-te nedelje od uboda. Titar antitela IgG klase sporo raste od druge nedelje od uboda i zadržava se doživotno.

Negativan rezultat ELISA testa ne isključuje infekciju. Ukoliko je krpeljski encefalitis klinički suspektan, uz podatak o ubodu krpelja, testiranje bi treablo ponoviti za 7 do 10 dana. U slučaju granično reaktivnih rezulatata testiranja preporučuje se praćenje zdravstvenog stanja pacijenta.

Pozitivan nalaz ne znači aktivnu infekciju i može nastati u slučaju infekcije ostalim virusima iz familije Flaviviridae (virus denge, japanskog encefalitisa, groznice Zapadnog Nila) ili vakcinacije protiv žute groznice.

Uz uzorak humanog materijala neophodno je popuniti Uput za laboratorijsko ispitivanje kod slučaja sumnje na KE.

Napomena za slanje uzoraka. Epruvete sa uzorcima moraju biti korektno obeležene: ime i prezime pacijenta i vrsta materijala. U slučaju parnih uzoraka napisati i datum uzorkovanja na svakoj epruveti.

Uzorak humanog materijala za dijagnostiku krpeljskog encefalitisa

1. Krv ( parni serum )

Materijal za analizu je puna krv, odnosno serum bolesnika. Potrebno je uzeti 5-10 ml krvi bez dodavanja antikoagulanasa. Ukoliko se dostavlja serum bolesnika, neophodno je dostaviti najmanje 1 ml sterilno izdvojenog seruma. Da bi se mogla utvrditi serokonverzija i dinamika promene koncentracije antitela u toku bolesti, potrebna su dva uzorka krvi:

• Prvi uzorak uzeti što ranije, na samom početku bolesti, dve nedelje od uboda zaraženog krpelja, odnosno odmah nakon početka sekundarne faze oboljenja

• Drugi, parni uzorak je potrebno uzeti, dve do tri nedelje nakon uzimanja prvog uzorka, odnosno 5 do 6 nedelja nakon uboda zaraženog krpelja.

1. Likvor – u slučaju pojave simptoma od strane centralnog nervnog sistema neophodno je poslati uzorak likvora u količini od najmanje 1 ml, uzetog u istom danu kada i krv, poželjno u razmaku od najviše 2 sata. Likvor se uzorkuje u aseptičnim uslovima (ne sme biti hemoragičan), na samom početku bolesti dve nedelje od uboda zaraženog krpelja. Neophodno je izvršiti određivanje indeksa intratekalne sinteze antitela IgM i IgG klase kako bi se odredilo da li se antitela sintetišu u centralnom nervnom sistemu ili su pasivno prenesena iz krvi.

Transport i čuvanje materijala

1. Transport se vrši na +2 do +8ºC. Do transporta uzorke čuvati na +4ºC/ u frižideru / do 24 časa. Ukoliko se transport vrši posle 24 sata od uzorkovanja, materijal je neophodno zamrznuti i čuvati na -20ºC.

2. Materijal (likvor, serum) transportovati u plastičnim, dobro zatvorenim epruvetama, koje su zapakovane u posudama za transport infektivnog materijala, u ručnom frižideru poštujući pravila hladnog lanca.

3. Propratne uputne liste moraju biti odvojene i zaštićene od kontaminacije.

METODE SUZBIJANjA KE

Prevencija

Opšte mere prevencije

1) Edukacija stanovništva o načinima prenošenja infekcije krpeljima i merama lične zaštite – Najjednostavnija i najbolja mera prevencije je sprečiti ubod krpelja. Preporučuje se izbegavanja predela infestiranih krpeljima. Potrebno je koristiti repelente tokom boravka na otvorenom, uz istovremeno nošenje odeće svetlih boja sa dugačkim rukavima i nogavicama. U toku boravka na potencijalno infestiranim područjima na svaka 3-4 sata pregledati telo i ukloniti krpelje.

2) Mere za smanjenje populacije krpelja u smislu izmene habitata u odnosu na domaćine i/ili suzbijanje hemikalijama su nepraktične za široku upotrebu.

3) Izbegavanje upotrebe nepasterizovanog mleka i proizvoda od nepasterizovanog mleka u rizičnim oblastima.

Specifične mere prevencije

Vakcina protiv krpeljskog encefalitisa koja pruža zaštitu u preko 95% vakcinisanih osoba (kod nas nije dostupna).

Postupak sa obolelima, kontaktima i neposrednom okolinom

<p style=”margin-bot